Peruker, toupéer, ögonfransar och ögonbryn

Formulär för rekvisition av hårersättning

• Rekvisitionsformulär ögonfransar och -bryn (öppnas i ny flik)
• Rekvisitionsformulär peruk toupé och annan hårersättning  (öppnas i ny flik)

Att tänka på som utfärdare:

• Fyll i alla fält som är obligatoriska.
• Läkare/sjuksöterskor/hudspecialister - Kontrollera att ni har rätt att utfärda rekvisitionerna. Särskilda villkor gäller för vem som får utfärda dessa. Skriv gärna med yrkestitel tex hudspecialist/dermatolog om ni inte jobbar på sjukhus där avdelning framgår.
• Du som är utfärdare ska tydligt texta ditt för- och efternamn. Alltför ofta saknas utöver detta, utfärdandedatum, sjukhus, avdelning, ansvarsnummer eller telefonnummer. Allt behöver fyllas i.
• I en del fall används stämplar och klistermärken med personuppgifter. Dessa uppskattar vi när ni använder, men glöm inte att komplettera de rutor som saknas i stämpeln. Se även till att stämplarna är läsbara och inte tryckta över annan text.
• De nya rekvisitionerna skrivs med fördel ut dubbelsidigt, då viktig informationstext hamnar på baksidan. Skriv gärna ut dem redan idag, om du brukar ha en hög liggandes.
• Tillhör patienten Halland, hamnar kostnaden hos er som utfärdare, ej nämnden. 

Vi är strikta med att rekvisitionerna fylls i ordentligt - idag läggs mycket tid på att reda ut information som saknas eller är otydlig. Detta drabbar patienten, men även er, då patienten i fortsättningen kommer att återkomma till er för att få ordning på sin rekvisition.

För att få peruk behöver patienten träffa en utfärdare, det vill säga någon som utreder behovet av peruk/toupée och annan hårersättning, ögonfransar och ögonbryn.

Ekonomiservice ansvarar för att registrera uttag och informerar vid förfrågan om resterande belopp.

Alopeci, icke åldersadekvat håravfall, medfödda defekter

En legitimerad läkare med specialistkompetens i dermatologi vid diagnostiserat håravfall/alopeci. Av dermatolog diagnostiserat håravfall/alopeci som inte kan döljas av befintligt hår avser:

• alopecia areata (totalis/universalis)
• alopecier beroende på inflammatoriska och ärrbildande hudsjukdomar
• uttalat diffust, icke åldersadekvat håravfall
• medfödda defekter eller alopecier.

Vid nydiagnostiserad alopecia areata, vid nydebuterat diffust håravfall och vid inflammatorisk orsak till alopeci ska årliga kontroller ske de första 2-3 åren. Om dermatolog konstaterar och journalför bestående håravfall kan rekvisitionen gälla max 5 år. Rekvisitionen kan utfärdas av dermatolog eller sjuksköterska på hudmottagning. Även privatpraktiserande dermatologer med vårdavtal eller samverkansavtal med Västra Götalandsregionen kan utfärda rekvisition.

Operation, olycksfall

En behandlande läkare/sjuksköterska när operation eller olycksfall leder till hårförlust/håravfall. Behandlande läkare bedömer om det finns ett bestående håravfall, förorsakat av operation eller olycksfall, eller som uppstått i samband med medicinsk behandling. Det är också den behandlande läkaren som vid behov skriver rekvisition. Att rekvisition utfärdats ska alltid journalföras (viktigt att ange utfärdandedatum och giltighetstid för rekvisitionen i journalen).

Läkemedel, strålbehandling

En behandlande läkare/ sjuksköterska när läkemedel eller strålbehandling leder till hårförlust/håravfall. Som en biverkning till cytostatika- eller strålbehandling kan patienten drabbas av håravfall. Cytostatika- och strålbehandling ordineras och journalförs av behandlande läkare som kan utfärda rekvisition. Även sjuksköterska på en avdelning/mottagning där sådan behandling ges kan, utifrån journalföringen, utfärda rekvisition.